Định Nghĩa Viêm Phổi Bệnh Viện : Chẩn Đoán Và Thái Độ Điều Trị

-Viêm phổi xẩy ra sau 48h vào viện .

-Viêm phổi xảy ra sau thời điểm đặt sinh khí quản 48h -72h

-Đã bao gồm nhập viện trước đó ít nhất 2 ngày (trong vòng 90 ngày).-Lưu trú tại những đơn vị trông nom y tế nhiều năm ngày.-Có tiền sử đã tiêm truyền phòng sinh bằng đường tỉnh mạch.-Hóa trị ung thư-Săn sóc lốt thương hở trong khoảng 30 ngày

-Điều trị kháng sinh trước đó trong tầm 90 ngày.-Ngày nhập viện sản phẩm 5 trở đi.-Tần suất của đề chống kháng sinh trong cộng đồng hay tại đơn vị chức năng điều trị trong căn bệnh viện.-Hiện diện yếu hèn tố nguy hại của viêm phổi trên nơi chăm sóc y tế (HCAP):+Nhập viện trước đó từ 2 ngày cho 90 ngày+Lưu trú tận nơi điều dưỡng hay chăm lo đạc biệt+Có truyền dịch trên nhà bao gồm cả chống sinh+Chạy thận nhân tạo trong khoảng 30 ngày+Săn sóc lốt thương trên nhà+Thành viên trong mái ấm gia đình có vi trùng đề chống kháng sinh .-Suy bớt miển dịch phạm phải hay bởi điều trị .

-Đa số là vi khuẩn, hiếm khi là hết sức vi tốt nấm xảy ra trên bạn bệnh không có suy sút miển dịch.-Vi khuẩn thường chạm mặt là vi khuẩn gram âm hiếu khí: P.aeruginosa, Klebsella-pneumonia, Escherichia Coli, H. Influenza và Acinetobacter.-Ngoài ra vi trùng gram dương thường xuyên là S. Pneumoniae, Staphylococcus aureus,-Đặc biệt S.aureus kháng Methicilline ngày dần chiếm tỷ lệ cao thường xẩy ra trên người bệnh tiểu đường, gặp chấn thương sọ não, dịch nhân phía bên trong trong ICU.-Bệnh nhân có thể nhiễm nhiều các loại vi khuẩn, duy nhất là người bệnh bị ADRS .

4.1Lâm sàng :-Sốt-Ho khạc đàm nhầy mủ hay hóa học tiết phế truất quản là mủ.-Thay thay đổi huyết động: tụt tiết áp,4.2Cận lâm sàng :-X quang quẻ phổi: tổn thương thâm nám nhiễm new hay thương tổn cũ lan rộng ra và tồn tại kéo dài, lộ diện tràn dịch màng phổi.-Bạch cầu máu tăng ngày một nhiều (> 10.000/mm3) hay sút (-Phân lập được vi khuẩn từ các bệnh phẩm: đàm, dịch phế truất quản, dịch rửa phế truất quản phế truất nang, dịch màng phổi, máu .-Pa
O2 giảm

Bảng 2:Điều trị phòng sinh đến viêm phổi khởi phát muộn

Bảng 3:Điều trị chống sinh mang lại viêm phổi gồm yếu tố nguy cơ tiềm ẩn với phát khởi bất kỳ

Thời gian điều trị trung bình 2 tuần.TÀI LIỆU THAM KHẢO :

Viêm phổi phạm phải trong cơ sở y tế (VPBV), Viêm phổi tương quan thở lắp thêm (VPTM) và viêm phổi phối kết hợp với chăm sóc y tế (VPCSYT) do vi khuẩn kháng thuốc ngày dần gia tăng nhanh chóng gây khó khăn trong điều trị kháng sinh ban đầu, có tác dụng tăng tỉ lệ thành phần tử vong, kéo dài thời gian ở viện cùng tăng ngân sách điều trị <1>

 DANH MỤC CÁC TỪ VIẾT TẮT

I. ĐẠI CƯƠNG:

Viêm phổi phạm phải trong cơ sở y tế (VPBV), Viêm phổi liên quan thở thiết bị (VPTM) và viêm phổi phối kết hợp với chăm lo y tế (VPCSYT) do vi trùng kháng thuốc ngày càng gia tăng nhanh lẹ gây trở ngại trong điều trị phòng sinh ban đầu, có tác dụng tăng tỉ lệ thành phần tử vong, kéo dài thời gian ở viện cùng tăng ngân sách điều trị <1>.

1. Định nghĩa VPBV, VPTM và VPCSYT: <1>

 Viêm phổi bệnh viện (VPBV) (hospital acquired pneumonia - HAP, nosocomial pneumonia - NP) = viêm phổi mắc phải vào bệnh viện (hospital acquired pneumonia – HAP): là viêm phổi xảy ra sau 48 giờ nhập viện mà trước đó ko có triệu chứng hô hấp hay nhiễm trùng và ko có thương tổn mới hay tiến triển trên X quang đãng ngực trước 48 giờ nhập viện. 

 Viêm phổi phối kết hợp thở máy (VPTM) (ventilation associated pneumonia – VAP): là viêm phổi xảy ra sau 48 -72 giờ thở máy. Đây là hình thái viêm phổi thường xảy ra khi bệnh nhân nằm tại phòng săn sóc đặc biệt (ICU)

 Viêm phổi kết hợp với chăm sóc y tế (VPCSYT) (healthcare associated pneumonia – HCAP): là hình thái viêm phổi cũng được coi như là một bộ phận của VPBV bởi vì phổ vi trùng tương tự như VPBV thực sự. Khi bệnh nhân được chuyên sóc giỏi điều trị như sau bị viêm nhiễm phổi được xem là VPCSYT:

• Đã nhập viện > 48 giờ vào vòng 90 ngày đề cập từ ngày nhiễm trùng.

• Cư trú trong nhà dưỡng lão xuất xắc trung tâm chuyên sóc dài hạn.

• Được điều trị kháng sinh tiêm mạch, hóa trị vào thời gian vừa mới đây hay chăm sóc lốt thương vào vòng 30 ngày.

• Chạy thận nhân tạo tại bệnh viện giỏi tại đơn vị chức năng chạy thận.

 VPBV nặng: là VPBV có một trong những tiêu chuẩn sau:

• HA max 35% để duy trì Sp
O2 > 90 mm
Hg)

• phải điều trị vận mạch > 4 giờ.

• Nước tiểu 2 ngày trong 90 ngày trước

o Sốngng trong nhà dưỡng lão hay trung tâm chuyên sóc mở rộng

o Truyền dịch tại nhà bao hàm kháng sinh

o Chạy thận vào vòng 30 ngày

o chuyên sóc lốt thương tại nhà

o Thành viên gia đình mang vi trùng đa kháng

• Điều trị tốt bệnh ức chế miễn dịch

2. Nguyên nhân:

TẠI CHÂU Á:

• trong viêm phổi bệnh viện tại Châu Á, có nhì khuynh hướng nổi bật: vi trùng Acinetobacter spp khiến viêm phổi bệnh viện ngày càng ngày càng tăng tại các nước Châu Á, chủ yếu tại Malaysia (23%), vương quốc nụ cười (28%), Pakistan (58,5%) với Ấn Độ (41,8% lan truyền trùng bệnh viện). S.aureus kháng methicillin (MRSA) là vì sao thường gặp nhất tại nước hàn (23,5% % VPBV) và Đài loan (22%). <12>

• trong viêm phổi thở máy: A. Baumannii là vi khuẩn hàng đầu tại Malaysia (23%), Pakistan(58%), Ấn Độ (38%) đất nước thái lan (30%) cùng Philippines (13%). Tại Việt nam, Acinetobacter baumannii là tại sao hàng đầu (60%) của VPTM tại các đơn vị chức năng ICU <32,36>

• MRSA gây viêm phổi bệnh viện và viêm phổi liên quan thở máy chiếm tỉ lệ 50-60% <14, 15, 22, 24, 34, 36, 37, 38> và MIC của S.aureus với Vancomycin cũng tăng thêm đáng ngại, 100% MIC ≥1,5 mg/l với 51% MIC ≥ 2mg/l làm giảm hiệu quả khám chữa Vancomycin bên trên lâm sàng. <27, 43>

III. CHẨN ĐOÁN VIÊM PHỔI BỆNH VIỆN –VIÊM PHỔI THỞ MÁY

1. Tiêu chuẩn chẩn đoán lâm sàng: <1>

• tổn thương mới xuất xắc tiến triển trên X quang ngực ≥ 48 giờ nhập viện và ít duy nhất 2 tiêu chuẩn chỉnh sau:

• Đàm mủ

• sốt > 38,5o C xuất xắc o C

• Bạch cầu máu > 10.000/mm3 giỏi 1 x 106 cfu/ml

Chải có bảo vệ: > 1 x 103 cfu/ml

Dịch rửa phế truất quản – phế nang: > 1x 104 cfu/ml

Hoặc phân lập vi khuẩn từ cấy máu tuyệt dịch màng phổi

Khác với viêm phổi cộng đồng, VPBV thường vị những tác nhân kháng dung dịch cao, thậm chí nhiều kháng kháng sinh và tử vong cao yêu cầu cần có thái độ hết sức tích cực trong tiếp cận chẩn đoán và điều trị thích hợp nhằm mục đích hạn chế tử vong bởi VPBV.

Vai trò của phương pháp ghép định lượng chất tiết đường thở dưới là không tranh cãi trong chẩn đoán viêm phổi bệnh viện tuyệt viêm phổi thở máy.

Tuy nhiên, trong VPTM, độ tin cậy của ghép định lượng dịch hút khí quản (tracheal aspiration - TA), hút dịch rửa truất phế quản –phế nang qua nội soi phế quản ống mềm tốt hút qua catheter chuyển sâu xuống tận truất phế quản nhỏ (plugged telescoping catheter - PTC) trong chẩn đoán VPTM vẫn còn nhiều tranh cãi. 

IV. ĐỀ KHÁNG KHÁNG SINH CỦA VI KHUẨN GRAM ÂM VÀ S.AUREUS:

1. Sự đề kháng bằng phương pháp sinh ESBL với Carbapenemase: là sự việc nghiêm trọng bây giờ của họ vi trùng Enterobacteriacae tạo đề kháng nhiều kháng sinh Betalactam phổ rộng lớn như Cephalosporin cố kỉnh hệ 3, 4 với Carbapenem.

Năm 2002-2004, một nghiên cứu trên 175 chủng gram âm tại BV bệnh Nhiệt đới TP Hồ Chí Minh có 58 chủng vi khuẩn sinh ESBL (33,1%). Vào số này, tỉ lệ sinh ESBL của E. Coli là 37,9%, Klebsiella pneumoniae là 17,2%, P.aeruginosa là 8,6% gây đề kháng cao với cephalosporin nỗ lực hệ 3 với 4 so với chủng ko sinh ESBL. <46>

Đặc điểm đề kháng kháng sinh tại bệnh viện Chợ Rẫy bên trên 10.158 chủng vi trùng được phân lập trong hai năm 2009 và 2010 cho biết thêm E.coli đề kháng cao với ceftazidim 64,2%, ceftriaxone 66,2%, cefepim 61,1%, ciprofloxacin 73,9%, levofloxacin 57,5%, cefoperazone/sulbactam 57,5%. Những kháng sinh còn nhậy cao với E.coli là carbapenem (ertapenem, imipenem, meropenem) cùng piperacillin/tazobactam. Klebsiella spp cũng gây đề kháng cao với ceftazidim, ceftriaxone (50,2 cùng 49,9%), cefepim 31,3%, levofloxacin 43,4%. Vi khuẩn này còn nhậy cao với carbapenem cùng betalactam/ức chế betalactamase như cefoperazone/sulbactam cùng piperacillin/tazobactam <28>. Tình hình đề kháng tương tự cũng được ghi nhận qua nghiên cứu đa trung trung ương của Phạm Hùng Vân, Nguyễn Thanh Bảo và cs. <30, 44, 45>

Như vậy, qua một thập niên, tốc độ sinh ESBL của các vi khuẩn gram âm tăng rất nhanh chóng và đề chống các kháng sinh cephalosporin nắm hệ 3, 4 cùng các quinolones.

2. Đề kháng kháng sinh của S.aureus: MRSA hiện nay chiếm phần từ 70- 80% trong lây nhiễm trùng S.aureus trong dịch viện, khiến kháng cao với betalactam bao gồm cephalosporin các thế hệ và carbapenem. Mặc dù nhậy cảm của MRSA với vancomycin còn rất nhích cao hơn khảo sát qua kiểm tra nhậy cảm tuy vậy MIC của S.aureus đối với vancomycin gia tăng làm đến điều trị vancomycin trên lâm làng đạt kết quả không đảm bảo và cần thay thế vancomycin bằng kháng sinh khác hiệu quả rộng <6,43>. Tại Việt nam, nghiên cứu trên 100 chủng S.aureus năm 2008, trằn Thị Thanh Nga nhận thấy 100% các chủng S.aureus có MIC ≥1,5 mg/l với 51% có MIC ≥ 2mg/l. Nghiên cứu nầy không đánh giá đối sánh tương quan giữa MIC cao và kết quả chữa bệnh vancomycin bên trên lâm sàng. <27>

3. Sự đề kháng của những vi khuẩn ko lên men <1>: sự đề kháng tương quan đến nhị cách: nội tại với những kháng sinh hay được dùng hay đề kháng phạm phải do nhiều cách thức như đột nhiên biến tại địa chỉ đích (gyrase, topoisomerase xuất xắc ribosomal proteins) gây chống fluoroquinolones xuất xắc aminoglycosides, chế tạo Amp
C β-lactamase trên nhiễm sắc thể, đột mất tích màng không tính protein làm khó kháng sinh thâm nhập (Carbapenem), bơm đẩy (kháng β-lactams, fluoroquinolones, tetracyclines, chloramphenicol, trimethoprim với aminoglycosides), tiếp tế nhiều loại β-lactamases qua trung gian plasmid gây phòng cephalosporins chống Pseudomonas (ESBL), carbapenems (MBL) cùng aminoglycosides.

Đề phòng của A. Baumannii cùng với carbapenem đa phần qua trung gian men đội D OXA và thấp hơn với imipenemase và VIM MBL. Sự đề chống carbapenem là sự kết hợp mất protein màng ngoại trừ tế bào vi trùng với bơm ngược cùng với cấp dưỡng β-lactamases. 

P. Aeruginosa phòng đa kháng sinh do kết hợp nhiều cơ chế: đề phòng nội tại cao vày giảm tính thấm của màng ngoài vi khuẩn, phân phối Amp
C β- lactamase và bơm đẩy hay phòng mắc phải trải qua nhiều gen đề chống kháng Carbapenem hoàn toàn có thể do thêm vào MBL.

Stenotrophomonas maltophilia là vi khuẩn không lên men cũng gây phòng carbapenems và các kháng sinh khác qua hình thức gen bơm đẩy. Tình hình đề kháng của các vi trùng này được đánh giá là cực kỳ nghiêm trọng bên trên thế giới và Việt Nam.

Nhiều nghiên cứu trong nước cho thấy thêm P.aeruginosa và đặc biệt Acinetobacter baumannii gây kháng cao với hầu như kháng sinh đề cập cả kháng sinh nhóm carbapenem ngoại trừ colistin <14, 25, 26>. A.baumannii là tác nhân thường gặp nhất trong viêm phổi thở máy (61%) và kháng cao với carbapenem (81-83%), cephalosporin cầm hệ 3 với 4 (94%), ciprofloxacin (92%), piperacillin/tazobactam (89%); kháng mức độ trung bình với cefoperazone/sulbactam (49%) và kháng thấp với colistin (2%) <32, 36>

V. ĐIỀU TRỊ VIÊM PHỔI BỆNH VIỆN, VIÊM PHỔI KẾT HỢP THỞ MÁY VÀ VIÊM PHỔI KẾT HỢP CHĂM SÓC SỨC KHỎE:

1. Tiếp cận khám chữa VPBV, VPTM và VPCSYT

Hiện nay việc điều trị VPBV thật sự khó khăn do vi khuẩn đề kháng kháng sinh ngày càng nghiêm trọng và dung dịch kháng sinh mới khôn cùng ít được phát minh. Nhằm mục tiêu giảm tử vong khi điều trị, phương pháp tiếp cận hiện ni là chữa bệnh kháng sinh mạnh, phổ rộng, thích hợp ngay lập tức từ đầu cho chỗ lớn VPBV do vi khuẩn đa kháng, bệnh nhân có yếu đuối tố nguy hại cao. Sau khi bệnh nhân cải thiện lâm sàng và có kết quả vi sinh, chữa bệnh kháng sinh sẽ thu hẹp lại nhằm mục tiêu tránh kháng thuốc, giảm đưa ra phí. <1>

Tuy nhiên, nguyên nhân gây VPBV tương đối nhiều và tình hình đề kháng cũng rất biến hóa tùy bệnh viện, các khoa và đơn vị ICU, yêu cầu một hướng dẫn khám chữa cụ thể là rất khó áp dụng chính xác mà đề nghị có những nghiên cứu các dữ kiện vi sinh tại địa điểm thường xuyên nhằm cập nhật nhanh chóng tình hình kháng thuốc kháng sinh để chữa bệnh thích hợp và đầy đủ

• Điều trị thích hợp: là chữa bệnh kháng sinh mà vi khuẩn còn nhậy cảm

• Điều trị đầy đủ: là chữa bệnh thích hợp + liều buổi tối ưu, đường dùng đúng, kháng sinh thâm nám nhập vào mô lây nhiễm trùng và phổi hợp kháng sinh nếu cần.

Tóm lược các bước cần giữ ý trước lúc dùng kháng sinh trong VPBV, VPTM và VPCSYT: <1>

• Tác nhân tạo bệnh:

o Vi khuẩn chủ yếu hèn tại bệnh viện, khoa phòng và tính kháng dung dịch của những tác nhân nầy

o Tỉ lệ vi khuẩn đường ruột sinh ESBL

o Tỉ lệ MRSA

o Những tác nhân khác (nấm, Legionella, kỵ khí …). Cần thực hiện ghép định lượng trước khi bước đầu sử dụng kháng sinh.

• Bệnh nhân:

o Tình trạng dinh dưỡng

o nguy cơ tiềm ẩn tạo khúm vi trùng nội tại tốt ngoại lai (dụng cụ điều trị, nội khí quản, catheter, dây máy thở …)

o Kháng sinh đã dùng trước đây

o Tác dụng phụ của kháng sinh

o Bệnh đi kèm.

Qua coi xét những yếu tố bên trên sẽ giúp chọn kháng sinh phù hợp nhất nhằm mục tiêu giảm tỉ lệ tử vong, giảm bỏ ra phí điều trị và nằm viện. Những tác nhân thường tạo kháng thuốc ngày càng tăng thêm trong môi trường bệnh viện làm đến việc điều trị kháng sinh trở đề xuất không thích hợp như Acinetobacter baumannii, Pseudomonas aeruginosa, Enterobacteriacea sinh ESBL, MRSA <1, 24>. Cần phối hợp điều trị khi nghi ngờ lây nhiễm trùng vì chưng những tác nhân nầy tốt VPBV nặng nhằm hạn chế khám chữa không thích hợp. Chọn lựa kháng sinh phụ thuộc vào tình hình đề kháng tại địa phương tuyệt bệnh viện.

Lý Ngọc Kính và cs nhận thấy tại các khoa ICU trong cả nước tỉ lệ dùng kháng sinh không thích hợp là 74% và tăng thêm 86% nếu vì tác nhân là Acinetobacter spp <24>.

Qua phân tích đa biến trong nghiên cứu các yếu tố nguy hại tử vong bên trên bệnh nhân viêm phổi nặng, Đỗ Đình Tuấn và cs nhận thấy tuổi > 75, suy hô hấp đề nghị thở má, sốc truyền nhiễm trùng và xuất hiện biến chứng trong thời gian nằm viện là những yếu tố nguy cơ tiềm ẩn tử vong hàng đầu với diện tích dưới đường cong ROC là 0,9446. <42>

• Chọn kháng sinh thích hợp:

 Kháng sinh còn nhậy cảm:

Qua các nghiên cứu tại các trung trung khu tại thành phố Hồ Chí Minh và Hà Nội, những kháng sinh tiếp sau đây được sử dụng vào điều trị VPBV, VPTM và VPCSYT:

• Acinetobacter baumannii: kháng với hầu như các kháng sinh phổ rộng hiện ni ngoại trừ colistin, sulbactam. Điều trị nên phối hợp 2-3 kháng sinh như colistin, cefoperazone/sulbactam cùng carbapenem (imipenem, meropenem)

• Pseudomonas aeruginaosa: Piperacilline/tazobactam, cefoperazone/sulbactam với carbapenem (imipenem, meropenem) phối hợp ciprofloxacin tuyệt levofloxacin 

• Enterobacteriacae sinh ESBL: kháng sinh chọn lựa là carbapenem (ertapenem, imipenem, meropenem), cefoperazone/sulbactam hay piperacillin/tazobactam

• MRSA: vancomycine, linezolide và teicoplanin là những thuốc chọn lựa.

 Chọn kháng sinh theo dược động học và cơ chế tác dụng:

• đề nghị chọn kháng sinh theo tính chất dược động lực học và nguyên tắc tác dụng nhằm tối ưu hóa hiệu quả kháng sinh tại địa điểm nhiễm trùng. Một số kháng sinh thâm nám nhập vào tế bào phổi xuất sắc như quinolone xuất xắc linezolide có nồng độ trong hóa học tiết phế truất quản bằng hoặc cao hơn trong ngày tiết tương trong lúc beta lactam chỉ đạt MIC). Một số kháng sinh còn có tác dụng sau kháng sinh (post antibiotic effect – PAE) tức là tác dụng ức chế vi khuẩn phát triển nói cả sau khoản thời gian nồng độ dung dịch xuống dưới MIC của vi khuẩn (aminoglycosides, quinolones và carbapenem đối với vi trùng gram âm) 

2. Điều trị kháng sinh ban đầu:

Đa số VPBV và VPTM vì chưng vi khuẩn đa kháng thuốc gây nên. Các gợi ý điều trị được kiến nghị như sau:

• Bệnh nhân có VPBV nhẹ – trung bình, không có yếu tố nguy cơ nhiễm vi trùng đa kháng, không bệnh căn bản đi kèm: chọn lựa một vào các kháng sinh sau

+ Cephalosporins cố hệ 3 (ceftriaxone, ceftazidim) và cố gắng hệ 4 (cefepim)

+ Quinolones hô hấp (moxifloxacin, levofloxacin)

+ Betalactam/ức chế beta lactamase (ampicillin/sulbactam)

+ Ertapenem

+ Cephalosporin cầm cố hệ 3+ macrolide

+ Monobactam + clindamycin

• Bệnh nhân VPBV khởi phát trễ, mức độ nặng, nguy cơ nhiễm vi trùng đa kháng. Chọn lựa một trong các phối hợp sau tùy tình hình đề kháng tại chỗ, dung dịch sẵn có và đưa ra phí

+ Ciprofloxacin/levofloxacin/amikacin phối hợp carbapenem (imipenem, meropenem, doripenem)/cefoperazone-sulbactam/ampicillin –sulbactam/piperacillin-tazobactam

+ Carbapenem (imipenem, meropenem, doripenem) phối hợp cefoperazone - sulbactam/piperacillin - tazobactam/colistin

+ Colistin phối hợp carbapenem (imipenem, meropenem, doripenem)/Cefoperazone – sulbactam/ampicillin – sulbactam/piperacillin-tazobactam.

Xem thêm: Cách xóa phần mềm quảng cáo trên các trình duyệt web, máy tính

Khi chọn lựa kháng sinh cần giữ ý một số điểm sau nhằm tối ưu hóa hiệu quả điều trị:

• Điều trị VPBV, VPTM nặng đề nghị liều về tối ưu, bằng đường tĩnh mạch nhằm đạt hiệu quả tối đa, sau đó gửi sang uống ví như đáp ứng lâm sàng tốtt và hấp thu tốt

• Kháng sinh phun khí dung được bổ sung vào trường hợp nhiễm trùng vì chưng vi khuẩn nhiều kháng ko đáp ứng với điều trị tiêm mạch

• Điều trị phối hợp kháng sinh dành cho bệnh nhân bị lây lan trùng do vi trùng đa kháng

• dừng aminoglycosides sau 5-7 ngày bên trên những bệnh nhân có đáp ứng

• Đơn trị liệu có thể sử dụng trong VPBV và VPTM nặng không do vi khuẩn đa kháng. Bệnh nhân nhóm nầy đề nghị điều trị phối hợp cho đến khi có kết quả vi sinh xác định có thể dùng một kháng sinh

• bắt buộc thực hiện chế điều trị phòng ngày (7 ngày thay vì chưng 14-21 ngày) nếu bệnh nhân đáp ứng lâm sàng tốt, ko phải lây nhiễm trùng vị P.aeruginosa hay Acinetobacter spp. <1>

Trong một nghiên cứu về ảnh hưởng của guidelines trong khám chữa VPBV nặng, bệnh nhân được điều trị kháng sinh dựa bên trên kết quả vi sinh của năm trước và guidelines của ATS. Chế độ kháng sinh dựa bên trên nền tảng imipenem kết hợp với amikacin hoặc quinolone (ciprofloxacin giỏi levofloxacin) dành cho bệnh nhân VPBV nặng và piperracillin/tazobactam danh mang lại VPBV nhẹ – trung bình (ceftriaxone tốt levofloxacin là thuốc thay thế sửa chữa khi bệnh nhân dị ứng penicillin). Thêm vancomycin tuyệt azithromycin còn nếu như không loại trừ MRSA hay vi trùng không điển hình. Sau 3 ngày điều trị kháng sinh được nỗ lực đổi theo kết quả vi sinh.

Kết quả từ nghiên cứu:

• Tử vong trong nhóm điều trị theo guideline so với không theo guideline là 8% với 23% (p= 0,03) và tỉ lệ tử vong vẫn thấp hơn vào ngày thứ 30 mà lại không ý nghĩa thống kê.

• Sử dụng kháng sinh phổ rộng thuở đầu không làm tăng kháng thuốc qua việc sử dụng chiến lược điều trị xuống thang

• Điều trị theo guideline có hiệu quả hơn trong VPBV nặng và tiếp cận thống nhất trong điều trị kháng sinh ban đầu. <7>

3.Thời gian điều trị:

• Điều trị kháng sinh > 7 ngày chỉ dành mang đến bệnh nhân có triệu chứng kéo dài như còn sốt > 38,3o C, bạch cầu > 10,000/mm3, còn đàm mủ, không cải thiện X quang đãng ngực. <1>

• Hậu quả của việc dùng kháng sinh kéo dài (14 ngày tốt hơn) gây hiện tượng tạo khúm vi trùng mới, thường xảy ra vào tuần thứ nhì của liệu pháp kháng sinh, duy nhất là P.aeruginosa cùng Enterobacteriacae có thể gây tái phát lây truyền trùng. <1>

4. Điều trị đặc hiệu theo tác nhân gây bệnh:

a. Acinetobacter spp:

Kháng với phần đông kháng sinh ngoại trừ colistin. Nhiều nghiên cứu tiến hành trên bệnh nhân VPTM bởi vì A.baumannii, tỉ lệ kháng carbapenem là 60-80%, cefoperazone/sulbactam 35-45%, colistin 2%, cephalosporin cầm hệ 3 và 4 90%, quinolones 60-80% <27, 28, 29, 30, 31, 32, 36>.

Chế độ điều trị cần phối hợp colistin với sulbactam (ampicillin/sulperazone –sulbactam) hay carbapenem.

Một số thuốc có hiệu quả khám chữa Acinetobacter: rifampicin, doxycyclin

Liều lượng:

Sulbactam từ 4-8 gram/ngày,

Colistin 6-12 triệu UI/ ngày

Carbapenem: imipenem 2-3 g/ngày, meropenem 3g/ngày, doripenem 1,5 g/ngày

Theo Peleg và cs, vào trường hợp vi khuẩn gram âm kháng carbapenem, sử dụng kháng sinh được khuyến cáo như sau:

biện pháp chắc chắn

• Colistin cho các chủng Enterobacteriacae sinh carbapenemase

• Cefoperazone tốt Ampicillin + sulbactam, cho tới 6 g sulbactam TM từng ngày

• Tigecycline 100-mg TM liều tấn công, tiếp nối 50 mg TM từng 12 giờ.

Liệu pháp hoàn toàn có thể thay thế

Truyền carbapenem kéo dài

• Imipenem 1 g truyền TM kéo dài trong 3 giờ, từng 8 giờ

• Meropenem 1-2 g truyền TM kéo dãn trong 3 giờ, từng 8 giờ

• Doripenem 500 mg- 1 g truyền kéo dãn trong 4 giờ, từng 8 giờ <10>

Plachouras với cs nghiên cứu và phân tích động học colistin methanesulfonate 3 triệu 1-1 vị/8 giờ (12,500 U = 1 mg of colistin methanesulfonate) trên nhóm người mắc bệnh nặng. Kết quả nghiên cứu trên đến thấy thời gian bán diệt là 14,4 giờ, C max 0.60 mg/l sau liều đầu với 2.3 mg/l trong quy trình ổn định.

Colistin Methanesulfonate với Colistin sau thời điểm tiêm tĩnh mạch máu trên người mắc bệnh nặng bởi vì nhiễm trùng Gram âm liều 3 triệu đơn vị truyền TM mỗi 8 giờ mới chỉ đạt nồng độ ngày tiết thanh gần tương tự MIC của A. Baumannii sau 48 giờ và truyền liều colistin 12 triệu đơn vị trong 2 giờ sẽ đạt nồng độ mong ước trong 6 giờ. Tác giả nhận định rằng cần đánh giá lại liều lượng colistin để đạt hiệu quả điều trị buổi tối ưu và hạn chế tác dụng phụ. Nhóm nghiên cứu và phân tích gợi ý liều tấn công 9–12 triệu với duy trì 4.5 triệu mỗi 12 giờ <11>

b. Pseudomonas aeruginosa:

Là vi trùng gây bệnh thường xuyên tuyệt nhất trong môi trường bệnh viện và khả năng kháng thuốc cao với các loại kháng sinh và có tỉ lệ tử vong cao. Vào công trình nghiên cứu về tỉ lệ tử vong của 314 bệnh nhân nhiễm trùng huyết vày S.aureus xuất xắc P.aeruginosa, Osmon cùng cs nhận thấy tử vong vì chưng nhiễm trùng huyết vì P.aeruginosa cao hơn nữa S.aureus nhậy methicillin tuyệt kháng methicillin mặc dù điều trị kháng sinh đầu đủ <1,>

Chưa có công trình nào so sánh hiệu quả của aminoglycoside với quinolones trong phối hợp với beta lactam trong điều trị nhiễm trùng vì chưng P.aeruginosa . Aminoglycoside phối hợp carbapenem không tốt hơn một mình carbapenem trong chữa bệnh hay phát triển kháng thuốc trong những lúc điều trị <1>. Quinolone là dung dịch thường tuyệt dùng để thay thế aminoglycoside vì chưng thấm giỏi vào đường hô hấp tuy nhiên cũng không có nghiên cứu so sánh nào về hiệu quả phối hợp quinolone với betalactam với betalactam một mình <1>. Vậy việc sử dụng kết hợp quinolone đề nghị dựa trên tình hình nhậy cảm của vi khuẩn tại chỗ với nhóm kháng sinh nầy.

c. Enterobacteriacae

Vi khuẩn đường ruột sinh beta lactamase phổ rộng (ESBL) ngày càng tăng thêm gây đề kháng hầu hết kháng sinh cephalosporines thế hệ 3 với 4, mặc dù xét nghiệm đề kháng trên đĩa thạch vẫn còn nhậy cảm. Vị đó, không nên sử dụng cephalosporin thế hệ 3 và cả thế hệ 4 vào điều trị VPBV vị nhóm tác nhân nầy. Thuốc ưu tiên sử dụng hàng đầu là carbapenem và betalactam kết hợp chất ức chế beta lactamase (cefoperazone + sulbactam, piperacillin + tazobactam). Tuy vậy những vi khuẩn như Klebsiella giỏi Enterobacter có thể phát triển đề kháng carbapenem trong quá trình điều trị, làm thua kém điều trị không hề muốn kể cả khi công dụng còn nhậy cảm in vitro. <1>

Tigecycline có tác dụng tốt in vitro so với các vi trùng gram âm kháng carbapenem như Acinetobacter, Klebsiella/Enterobacter and S. Maltophilia. Phân tích PK/ PD ở người cho biết thuốc thâm nám nhập xuất sắc vào phế truất nang nhưng thấp trong dịch lót biểu mô, đề nghị liều thông thường chắc rằng không đầy đủ trong lan truyền trùng hô hấp.

Kết hợp chữa bệnh nên sử dụng cho truyền nhiễm trùng nặng do vi trùng đa kháng. Rifampicin xuất xắc tigecycline làm tăng hoạt tính in vitro hạn chế lại Acinetobacter cùng khuyến khích sử dụng kết hợp nầy.

Enterobacteriacae (chủ yếu là K. Pneumoniae) tiếp tế KPC khiến tăng tỉ trọng tử vong và chưa có sự điều trị cực tốt cho phần lớn tác nhân nầy. Phối kết hợp điều trị tigecyclin cùng với colistin và meropenem chắc rằng là phần lớn chọn lựa. Trong một nghiên cứu điều trị truyền nhiễm trùng huyết bởi vì K.pneumoniae phòng carbapenem, tỉ lệ thành phần tử vong trong vòng 7 ngày khi dùng colistin là 22%, tigecyclin là 40% với 8% lúc phối hợp. <11, 12>

Fosfomycin có tính năng ức chế sinh tổng đúng theo thành tế bào vi trùng và bao gồm hoạt tính ngăn chặn lại Enterobacteriacae sinh ESBL in vitro bao gồm K. Pneumoniae kháng carbapenem và có công dụng hiệp đồng với khá nhiều kháng sinh chống lại P.aeruginosa, Acinetobacter cùng enterobacteriacae <1>. Liều 2-4g, 4 lần/ngày

d. Staphylococcus aureus chống methicillin (MRSA):

Là tác nhân thường gặp trong lan truyền trùng bệnh viện tốt viêm phổi bệnh viện đặc biệt S.aureus kháng methicillin (MRSA) chiếm 70-80% nhiễm trùng S.aureus vào bệnh viện và có tỉ lệ tử vong cao

Trong vòng 2 những năm qua MIC ngày càng tăng làm sút nhậy cảm cùng với vancomycin (MIC trung gian) (vancomycin intermediate susceptibility S. Aureus ) cùng với MICs 4–8 mg/l xuất xắc kháng hoàn toàn (vancomycinresistant S. Aureus ) với MICs > 8 mg/l. Không tính ra, một vài chủng MRSA có hiện tượng kỳ lạ giảm nhậy cảm cùng với vancomycin, (MIC creep ). Những vi khuẩn nầy vẫn tồn tại nhậy bằng test nhậy cảm nhưng yêu cầu nồng chiều cao vancomycin ngay gần mức trung gian để ức chế vi khuẩn (MIC # 2 mg/l). Lodise và cs phân biệt rằng bệnh nhân có MICs >1.5 mg/l sẽ chiến bại điều trị cấp 2,4 lần so với căn bệnh nhân tất cả MICs 1mcg/ml

Linezolid, thuộc đội oxazolidinone được sử dụng điều trị HCAP với HAP., quan trọng đặc biệt nhiễm trùng hệ trung khu thần kinh do vi trùng gram dương vì chưng thấm vào dịch óc tủy tốt.

Tigecycline, có hoạt tính tốt với vi trùng Gram âm với gram dương bao gồm S. Aureus kháng methicillin với vancomycin, được cho dùng trong viêm phổi vì MRSA trên Châu Âu. Bởi vì thường gây viêm tắc tĩnh mạch yêu cầu được khuyên sử dụng qua con đường tĩnh mạch trung tâm

Ceftaroline fosafamil, cephalosporin phổ rộng có kết quả đối với vi trùng gram dương kháng thuốc như MRSA với Streptococcus pneumoniae chống PNC 

5. Phối hợp kháng sinh hay solo trị liệu?

• Nếu nghi ngờ VPBV vày vi khuẩn gram âm đa kháng thuốc như P.aeruginosa tuyệt Acinetobacter spp, bệnh nhân bệnh nặng tuyệt có bệnh đồng thời. VPTM đề nghị phối hợp kháng sinh lúc đầu, sau đó điều chỉnh sang 1-1 trị liệu lúc đáp ứng và có kết quả vi sinh.

• Phối hợp kháng sinh giúp tăng hiệu quả hiệp đồng và giảm chọn lọc kháng thuốc.

• Phối hợp các nhóm thuốc với cơ chế tác động khác nhau để tránh tác dụng đối kháng và tăng hiệp đồng.

• Mục đích phối hợp kháng sinh nhằm tối ưu hóa điều trị trong đó có ít nhất một thuốc kháng sinh có hiệu quả đối với tác nhân đa kháng thuốc. Phối hợp kháng sinh trong điều trị nhiễm trùng gram âm bao gồm nhì thuốc thuộc beta lactam, quinolone tuyệt aminoglycosid.

• Đơn trị liệu dành đến bệnh nhân không có nguy cơ tiềm ẩn nhiễm vi khuẩn nhiều kháng hay do vi khuẩn gram dương.

• Những thuốc có hiệu quả khi dùng đối chọi trị liệu như ciprofloxacin, levofloxacin, imipenem, meropenem, piperacillin/tazobactam, cefoperazone/sulbactam.

• Đơn trị liệu cũng được dùng sau thời điểm bệnh nhân cải thiện lâm sàng với phối hợp kháng sinh và kết quả cấy chứng tỏ còn nhậy với kháng sinh được chọn. <1>

Nghiên cứu in vitro và in vivo chứng tỏ phối hợp Carbapenem (meropenem, imipenem) và sulbactam có hiệu quả diệt khuẩn và thành công lâm sàng cao hơn nữa sử dụng từng thuốc riêng biệt lẽ <8, 10>. Kuo với cs nghiên cứu phối hợp kháng sinh trong lan truyền trùng huyết vì Acinetobacter baumannii cũng nhận thấy chế độ phối hợp Carbapenem cùng ampicillin/sulbactam giảm tỉ lệ tử vong đáng kể so với sử dụng từng loại kháng sinh trên tốt Carbapenem phối hợp amikacin <9>. 

c. Những kháng sinh mới được sử dụng vào VPBV và VPTM

• Televancin:

1532 bệnh nhân VPBV bởi vi khuẩn gram dương được nghiên cứu ngẫu nhiên, mù song trong đó có 290 MRSA. Tỉ lệ điều trị khỏi trong nhóm televancin là 82.4% cùng nhóm vancomycin 80,7%. Kết quả VPBV bởi vì MRSA là 74,8%/televancin với 74,7%/vancomycin. Vào nhóm BN MRSA có MIC ≥ 1 mg/l, televancin đạt hiệu quả 87.1% so với 74,3 % của vancomycin.

• Ceftaroline: một cephalosporine thế hệ 3 có hoạt tính chống MRSA. Một nghiên cứu thử nghiệm lâm sàng pha 3 so sánh ceftriaxone cùng ceftaroline trên BN VPCĐ nhẹ-vừa, kết quả khỏi 74,1%/cefteroline với 58,8%/ceftriaxone

• Tigecyclin:

Tigecycline là kháng sinh glycylcycline, tương tự tetracyclines. Có hoạt tính chống MRSA in vitro, vợ sinh ESBL và Acinetobacter species. Hoạt tính kháng p aeruginosa hạn chế. Thử nghiệm lâm sàng, ngẫu nhiên, mù đôi sử dụng 100 mg tigecycline sau đó 50 mg mỗi 12 giờ +/- ceftazidime nhằm bao phủ Pseudomonas so với imipenem +/- vancomycin. ¼ BN có VPTM. Kết quả khỏi là 47.9%/ tigecycline cùng 70.1%/ imipenem. Đáp ứng lâm sàng vào nhóm BN MRSA cả thở máy và ko thở máy, hiệu quả kém vào nhánh tigecyclin so với nhánh imipenem. Hiệu quả hiệp đồng của imipenem và vancomycin tạo cần sự khác biệt nầy. Nhóm BN VPTM bởi vì Acinetobacter sp. Tỉ lệ đáp ứng lâm sàng của tigeclyclin là 57.1% so với 94.7% của imipenem.<9>

• Colistin:

Colistin trở lại là thuốc mới trong khám chữa VPBV, VPTM do vi trùng gram âm đề kháng cấp tốc chóng với những kháng sinh, đề cập cả kháng sinh phổ rộng như nhóm Carbapenem. 

Liều colistin cầm cố đổi từ 2 – 9 triệu đơn vị (IU) từng 8 giờ, cần điều chỉnh vào suy thận. Với liều rất cao, suy thận xảy ra 20% và thường hồi phục

Chưa nghiên cứu ngẫu nhiên, đối chứng của colistin trên BN VPBV. Một số nghiên cứu nhỏ mang lại thấy tỉ lệ thành công 32,5% và cải thiện thêm 28%. Tỉ lệ tử vong 42%. Khi sử dụng bổ sung colistin PKD làm giảm tỉ lệ tử vong 23% so với 42% tử vong vị mọi tại sao khi dùng colistin TM. Hạn chế của colistin là ko có nồng độ vào dịch rửa phế quản –phế nang ở BN nặng. Trong nghiên cứu dược động học của colistin Methanesulfonate và Colistin sau khoản thời gian truyền tĩnh mạch trên bệnh nhân nhiễm trùng nặng bởi vì vi khuẩn gram âm Plachouras và cs nhận định với liều 3 triệu đơn vị truyền tĩnh mạch mỗi 8 giờ sẽ cần đến 48 giờ mới đạt được nồng độ huyết thanh ngang MIC của vi khuẩn A. Baumannii và với liều 12 triệu solo vị sẽ đạt được nồng độ hy vọng muốn vào 6 giờ. <11>

6. Đánh giá đáp ứng điều trị:

Đáp ứng điều trị VPBV, VPTM dựa trên tiêu chuẩn lâm sàng và vi sinh. Kết cuộc lâm sàng bao gồm: cải thiện, hồi phục hoàn toàn giỏi một phần, tái phát, thất bại và tử vong. Đánh giá đáp ứng điều trị sau 48-72 giờ điều trị: không nên thay đổi kháng sinh sớm rộng thời điểm nầy, trừ bệnh tiến triển xấu hơn xuất xắc có kết quả vi sinh khác với chế độ điều trị hiện tại. Đánh giá đáp ứng vi sinh dựa trên kết quả cấy định lượng tin cậy và sản phẩm loạt. Ta sẽ có kết quả vi sinh là sạch khuẩn, bội nhiễm giỏi còn khuẩn.

• X quang quẻ ngực có giá trị hạn chế trong đánh giá hồi phục lâm sàng của viêm phổi nặng do hồi phục chậm hơn lâm sàng, đặc biệt trên bệnh nhân lớn tuổi và có bệnh đồng thời như COPD. Tổn thương tạo thêm > 50%/48 giờ, tổn thương hoại tử, tràn dịch màng phổi nhiều là những dấu hiệu bệnh xấu hơn.

• Bạch cầu máu, nhiệt độ và đo oxy máu được dùng đánh giá sự hồi phục của VPBV. Những bệnh nhân điều trị ban đầu thích hợp, các thông số nầy cải thiện dần trong tuần lễ đầu.

• Procalcitonin: là một chỉ số để theo dõi đáp ứng lâm sàng và sẽ giúp hạn chế sử dụng kháng sinh quá mức. Mặc dù nhiên, tiên lượng tử vong dựa vào PCT vẫn còn nhiều tranh luận. <1, 2, 3>

• tại sao thất bại điều trị: <2>

o Chẩn đoán sai: ARDS, ung thư, nhồi máu phổi, xẹp phổi, xuất huyết phổi và những bệnh phổi căn bản khác.

o Điều trị không đúng tác nhân tạo bệnh: vi khuẩn kháng thuốc, nấm, virus, điều trị kháng sinh không đủ cùng mycobacterium

o Biến chứng: mủ màng phổi, áp xe phổi, viêm đại tràng màng giả, sốt do thuốc và nhiễm trùng ẩn.

• Đánh giá bệnh nhân không đáp ứng:

o Bệnh nhân ko đáp ứng kháng sinh ban đầu cần dùng kháng sinh phổ rộng hơn hay phối hợp trong lúc chờ kết quả vi sinh. Trong những khi đó cần đánh giá cẩn thận lại chẩn đoán phân biệt, cấy lại bệnh phẩm kể cả làm nội soi và rửa phế quản phế nang tốt chải có bảo vệ.

o truy hỏi tìm các biến chứng có thể giúp giải thích sự ko đáp ứng chế độ điều trị hiện hành như cực kỳ âm màng phổi, CT scan ngực hay ban ngành nghi ngờ nhiễm trùng ngoài phổi, thậm chí sinh thiết nhu tế bào phổi. <1>

7.Các yếu tố tiên đoán tái phát VPTM:

Nghiên cứu quan sát , đoàn hệ tiền cứu 18 tháng năm 2003 trên 124 bệnh nhân được chẩn đoán VPTM theo các tiêu chuẩn lâm sàng và vi sinh. Bệnh nhân được điều trị kháng sinh 14 ngày. BN được nội soi ngày 1 và ngày 8. Những yếu tố kết hợp tái phát viêm phổi được khảo sát: suy hô hấp, điểm số X quang đãng N1 > 7, N8 > 8, ARDS N8, thở máy kéo dài đến N8, nhiệt độ N8 > 38o C, Nhiệt độ N8 > N1, tác nhân khiến bệnh ban đầu. Qua phân tích nhiều biến, Combes nhấn thấy những yếu tố nguy cớ tái phát viêm phổi N8 là độ nặng của tổn yêu đương phổi và sốt kéo dài mà ko phụ thuộc vào tác nhân ban đầu. Vị đó, chiến lược dựa bên trên tác nhân khiến bệnh để quyết định thời gian điều trị viêm phổi thở máy chưa phải là cách tiếp cận tối ưu. Rút ngắn thời gian điều trị kháng sinh sẽ làm giảm đưa ra phí và những biến chứng kết hợp với kháng sinh.<4>

VI.KẾT LUẬN

Viêm phổi bệnh viện, viêm phổi thở máy bây giờ do vi khuẩn đa chống thuốc, đặc trưng A.baumannii chống với số đông kháng sinh phổ rộng.

Cần cấy đàm hay chất tiết mặt đường hô hấp định lượng để khẳng định vi khuẩn gây căn bệnh trước khi triển khai điều trị kháng sinh

Phối hợp kháng sinh thường được vận dụng cho những trường đúng theo nhiễm trùng do vi trùng đa chống như A.baumannii, P.aeruginosa hay vi trùng gram âm sinh carbapenemase vấn đề cách ly bệnh dịch nhân cũng tương tự kiểm soát lây lan trùng dịch viện hiện thời rất cần kíp trong chiến lược giảm viêm phổi bệnh viện và kháng thuốc kháng sinh không hề nhỏ hiện nay.

PGS, TS. BS. Trần văn Ngọc

 Phó Khoa Y, Phó cn BM Nội-ĐHYD TP HCM

Trưởng khoa hô hấp BVCR

Chủ tịch Hội hô hấp TP HCM